CBCT 유도 경피적 폐 생검(PTLB/PTNB)에 대한 연구는 국내외적으로 풍부하며, 진단 정확도, 결과, 합병증 비율 및 관련 요인에 초점을 맞추고 있습니다. 일반적인 결론은 CBCT 유도 PTLB가 폐 병변 진단을 위한 매우 정확한 기술이라는 것입니다.

▲ 경피적 폐 천자 생검

01 연구 내용 및 대상

이 연구는 PTLB에서 기흉(PTX)과 폐 출혈(PH)의 발생률과 이들의 인구통계학적, 임상적, 영상적 및 PTLB 매개 변수와의 상관관계를 평가했습니다.

장소: 중국 상하이 푸단대학교 중산병원 중재 방사선과

연구 기간: 2019년 1월부터 2022년 10월까지

대상: CBCT 유도 PTLB를 받은 275명의 연속 환자를 후향적으로 포함했습니다.

제외 기준:

1. 수술 전 영상에서 PTX 또는 PH가 발견된 환자.

2. PTLB 병력이 있는 환자.

3. 대상 병변이 종격동, 흉막 또는 흉벽에 위치한 환자.

4. 수술 후 CBCT 이미지(7명), 수술 후 24시간 CT 이미지(26명), 수술 기록(15명), 생검 전 폐 혈전(13명), 종격동 병변(9명), 요오드-125 시드 이식(3명), 기타 색전 물질(8명), 또는 이전 천자(2명)의 결여로 인해 제외된 환자. 총 83명이 제외되어 최종 연구 인구는 192명이었습니다.

02 연구 방법 및 절차

수술 전 준비

환자는 PTLB 일주일 전에 흉부 단순 또는 강화 CT 검사를 받았습니다. 항응고제 또는 혈소판 억제제는 수술 최소 3일 전에 중단했습니다. 환자들은 호흡 지침을 받았고, 시술 중 일정한 호흡을 유지하도록 권장되었습니다. 환자들은 생검의 필요성과 잠재적 위험에 대해 충분히 설명을 듣고 서면 동의를 제공했습니다.

PTLB 절차

1. 의사: 천자 절차는 10년 이상의 생검 경험을 가진 세 명의 선임 중재 방사선과 의사가 수행했습니다.

2. 방법: 모든 PTLB는 국소 마취 하에 CBCT 가상 내비게이션 시스템의 안내를 받았습니다.

3. 도구: 18게이지 절단 바늘과 17게이지 생검 동축 캐뉼라를 포함한 동축 절단 바늘 기술이 사용되었습니다.

4. 자세: 병변 위치와 갈비뼈 또는 주요 혈관의 유무에 따라 환자는 앙와위 또는 엎드린 자세로 배치되었습니다.

5. 수술 전 계획: 수술 전 CBCT 스캔을 통해 가장 안전하고 접근하기 쉬운 경로를 식별하여 흉막 접촉을 최소화하고 폐 실질을 통과하는 바늘 이동을 줄였습니다.

6. 수술 중 작업: 바늘 경로의 복잡성을 줄이고 정확성을 향상시키기 위해 CBCT 작업 중 바늘 각도는 회전 수직 평면 내에서 유지되었습니다.

7. 샘플 처리: 직경 약 1-2cm, 폭 1.2mm의 샘플을 채취하여 즉시 10% 포르말린에 고정했습니다.

8. 치료: 악성 폐 결절이 강하게 의심되거나 악성으로 간주되는 임상적 특징(예: 결합 간세포암종)을 보이는 환자의 경우, PTLB 중 생검 캐뉼라 대신 17게이지 고주파 절제(RFA) 동축 캐뉼라가 사용되었습니다. 생검 후 절단 바늘을 제거하고, RFA 바늘을 동축 캐뉼라를 통해 삽입하여 RFA 치료를 수행했습니다.

9. 추가 절차: 일부 환자는 시술 후 바늘 경로를 색전시키기 위해 젤라틴 스폰지 슬러리를 받았습니다. 슬러리는 1000-1200μm 젤라틴 스폰지 입자와 10ml의 요오드화 조영제를 혼합하여 준비되었습니다. 절단 바늘 또는 RFA 바늘 제거 후, 동축 캐뉼라를 통해 약 2-3ml의 슬러리를 투여했습니다.

10. 수술 후 검사: 수술 후 CBCT 이미지를 통해 시술 관련 합병증을 식별했습니다. PTX 또는 PH가 있는 경우, 환자는 중재 방사선과 의사에 의해 평가 및 치료를 받았습니다. 환자는 수술 후 24시간 동안 모니터링되었으며, 지연된 합병증을 확인하기 위해 24시간 후 추적 흉부 CT 스캔을 받았습니다.

데이터 수집

후향적 데이터 수집에는 각 연구 참가자의 인구통계학적, 임상적, 영상적 및 PTLB 매개 변수가 포함되었습니다. CT 이미지는 PTLB 운영자와 참석 방사선과 의사를 포함한 두 명의 독립적인 판독자가 분석했습니다. 결절 크기는 최대 직경을 측정하여 결정되었습니다. 결절은 고형, 간유리, 공동 등의 특성에 따라 분류되었습니다.

여러 지표의 정의

1. 폐기종: 흉부 CT에서 혈관 및 실질 파괴를 보여주는 폐 영역(최소한의 흔적)이 저감 공간을 차지하는 것으로 정의되었습니다.

2. 흡연 역사: 최소 30갑/년을 흡연하고 현재 흡연 중이거나 지난 15년 이내에 끊은 환자로 분류되었습니다.

3. 기흉: 흉막강 내 공기의 존재에 기초하여 다음과 같이 분류되었습니다.

- 즉각적인 PTX는 수술 후 CBCT에서 관찰되었습니다.

- 지연된 PTX는 수술 후 24시간 CT 스캔에서 관찰되었습니다.

임상적으로 중요한 PTX는 흉관 삽입(CTI)이 필요한 심한 호흡기 또는 순환기 기능 장애로 정의되었습니다.

4. 폐 출혈: 폐 실질 내 혈액으로 인해 폐포가 채워져서 발생하는 간유리 혼탁으로 정의되었습니다. PH는 다음과 같이 네 그룹으로 분류되었습니다.

- 무증상

- 경미한 객혈(24시간 내 100ml 미만)

- 중등도 객혈(24시간 내 100-500ml)

- 중증 객혈(24시간 내 500ml 이상)

임상적으로 중요한 PH는 기관지경 검사 또는 혈관내 치료와 같은 침습적 의료 개입을 통해 지혈이 필요한 경우로 정의되었습니다.

통계 방법

통계 분석은 SPSS 소프트웨어(version 27.0; SPSS Inc., Chicago, IL)를 사용하여 수행되었습니다. 하위 그룹 분석을 통해 유의미한 요인을 식별했으며, 연속 변수를 위해 Student's t-test, 범주형 데이터를 위해 Pearson's chi-square test를 사용했습니다. 표본 크기가 제한되어 있어 Fisher의 정확 검정이 사용되었습니다. 그런 다음 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 PTX 및 PH 발생 가능성에 대한 평가된 매개 변수의 영향을 추가로 결정했습니다. 결과는 95% 신뢰 구간과 함께 오즈 비(OR)로 보고되었습니다. p값이 5% 미만(p < 0.05)인 경우 통계적으로 유의미한 것으로 간주했습니다.

03 데이터 분석

기초 임상 특성 및 PTLB 매개 변수

환자의 인구통계학적, 임상적, 영상적 및 절차적 매개 변수는 표 1에 요약되어 있습니다. 총 192명의 환자가 PTLB를 받았으며(남성 129명, 67.2%), 평균 연령은 62.1 ± 13.4세였습니다.

모든 환자 중 29명(15.1%)은 흡연 이력이 있었고, 47명(24.5%)은 폐기종으로 진단되었습니다. 폐기종 환자 중 16명(34.0%)은 수술 후 PTX를 경험했습니다. 폐 병변의 평균 직경은 3.40 ± 2.20cm였으며, 51명(26.6%)이 좌상엽에 병변이 있었습니다.

결절 검출은 그림에 나와 있으며, 고형 결절이 가장 흔했습니다(85.4%).

▲ 결절 검출

PTLB 중, 43명(22.4%)의 환자가 PTLB 후 RFA를 받았습니다. 77명(40.1%)의 환자는 젤라틴 스폰지를 사용하여 천자 경로를 밀봉했습니다.

PTLB 후 수행된 병리 생검에서 3명(1.6%)의 환자는 불충분한 재료로 인해 진단되지 않았습니다.

192명의 환자 중 최종 진단은 그림에 나와 있으며, 141명(73.4%)이 악성 종양으로 진단되었고, 이 중 113명은 원발성 폐암, 28명은 전이 병변이었습니다.

▲ 최종 진단

합병증

기흉: 67명(34.9%)의 환자에서 관찰되었습니다.

- 즉각적인 CBCT 스캔: 42/67(62.7%)

- 24시간 CT 스캔: 25/67(37.3%)

대부분의 PTX 사례는 자연스럽게 해결되었으나, 5명의 환자는 CTI가 필요했습니다(7.5%), 평균 카테터 삽입 기간은 2.6 ± 0.9일이었습니다. CTI가 필요한 환자 수가 제한되어 있어 CTI에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위한 회귀 분석은 수행되지 않았습니다.

폐 출혈: 63명(32.8%)의 환자에서 발생했습니다.

• 무증상: 39/63(61.9%)

• 경미한 객혈: 15/63(23.8%)

• 중등도 객혈: 9/63(14.3%)

• 중증 객혈: 0/63(0%)

중등도 객혈 환자는 적절한 지혈 치료로 개선되었습니다. 침습적 의료 개입이 필요한 중증 객혈 환자는 없었습니다.

하위 그룹 분석

PTX 및 PH에 대한 하위 그룹 분석 결과는 그림에 나와 있습니다. 분석 결과 PTX의 발생률은 병변 직경, 젤라틴 스폰지 사용, RFA와 관련이 있었습니다(p < 0.05). PH는 폐기종 존재, 병변 직경, 젤라틴 스폰지 사용, RFA 및 추출 샘플 수와 관련이 있었습니다(p < 0.05).

▲ PTX의 하위 그룹 분석 결과

▲ PH의 하위 그룹 분석 결과

로지스틱 회귀 분석

하위 그룹 분석에서 유의미한 요인을 로지스틱 회귀 분석에 포함했습니다. 로지스틱 회귀 분석 결과는 그림에 나와 있으며, PTX 및 PH에 대한 매개 변수의 영향을 평가했습니다.

▲ 하위 그룹 분석의 유의미한 요인에 대한 로지스틱 회귀 분석

로지스틱 회귀 분석에서는 병변 직경(OR per cm = 0.822), 젤라틴 스폰지 사용(OR = 0.474), 및 고주파 절제(RFA) 치료(OR = 2.351)가 PTX에 대한 잠재적 영향 요인으로 식별되었습니다. PH의 경우 병변 직경(OR per cm = 0.785), 젤라틴 스폰지 사용(OR = 0.341), 폐기종 존재(OR = 2.148), 샘플 수(OR per 추가 샘플 = 1.834), 및 RFA 치료(OR = 3.443)가 잠재적 영향 요인으로 간주되었습니다. 오즈 비(OR)는 독립 변수가 변화할 때 종속 변수가 발생할 확률을 나타냅니다.

04 합병증에 대한 논의

CBCT를 이용한 경피적 침생검(PTNB)의 장점: 바늘 삽입 중 실시간 이미징은 경로 계획을 단순화하고, 목표 병변에 도달하는 정확성을 높이며, 수술 시간과 환자의 방사선 노출을 잠재적으로 줄일 수 있습니다.

기흉(PTX) 및 폐출혈(PH)의 영향: PTX와 PH는 환자 관리와 불편 수준에 큰 영향을 미칩니다. 경미한 경우에는 입원 기간이 연장될 수 있지만, 심각한 경우 호흡기 및 순환계에 상당한 위험을 초래할 수 있습니다.

PTX 및 PH의 발생률: 본 연구에서 PTX와 PH의 발생률은 각각 34.9%와 32.8%로, CT 유도 절차에 관한 이전 문헌과 일치합니다. 대부분의 PTX 및 PH 사례는 보존적 치료가 효과적이었으며, 오직 7.5%의 사례만이 흉관 삽입을 필요로 했습니다. 이는 보고된 2.4%에서 15% 범위의 비율과 일치합니다. PH 환자 중 기관지경 검사나 혈관내 치료가 필요한 환자는 없었습니다. 또한, 간이나 비장 손상, 공기 색전증 또는 사망과 같은 중대한 합병증은 관찰되지 않았습니다. 이는 CBCT 유도 PTNB가 상대적으로 안전하며, 임상적으로 유의미한 합병증 발생률이 낮고 대부분의 환자에서 입원 기간 연장이 최소화된다는 것을 나타냅니다.

PTX 및 PH 발생과 관련된 요인: 인구통계학적 특성, 임상적 특성, 영상 소견 및 PTNB 매개변수를 포함한 많은 요인을 고려했지만, 병변 직경, 젤라틴 스펀지 사용, RFA, 채취된 샘플 수와 같은 몇 가지 요인만이 통계적으로 유의미한 결과를 보였습니다.

PTX 및 PH 발생 감소 요인: 주요 발견 중 하나는 젤라틴 스펀지 사용으로 PTX와 PH 발생률이 각각 56.8%와 69% 감소한 것입니다. 이는 젤라틴 스펀지의 접근성 및 사용의 간단함 때문에 임상적으로 중요한 발견입니다. 중재 방사선과 의사들은 PTNB가 시작된 이래 합병증 위험을 줄이기 위한 다양한 기술을 탐구해 왔습니다. 젤라틴 스펀지 주사는 바늘 트랙 내에서 확장되어 트랙 형태에 맞는 밀도가 높은 플러그를 형성하여 출혈, 천자 트랙을 통한 폐 공기 유입 및 흉막 파열을 효과적으로 방지합니다. Renier 등은 15개의 흡수성 젤라틴 스펀지(2×6 cm)와 2 ml의 식염수 혼합물을 사용하여 천자 트랙을 닫음으로써 PTX 및 CTI 비율을 성공적으로 줄였습니다. 이전 연구와 달리, 본 연구에서는 1000에서 1200 마이크로미터 범위의 더 작은 젤라틴 스펀지 입자를 사용했습니다. 이 방법은 준비 시간을 줄였을 뿐만 아니라 더 밀도가 높은 천자 트랙 밀봉을 가능하게 했습니다. 더 큰 직경은 PTX 및 PH에 대한 보호 효과를 보였으며, OR은 cm당 각각 0.822 및 0.785였습니다.

PTNB 중 추출된 샘플 수가 많을수록 PH 발생 가능성이 높아졌으며, 추가 샘플당 OR은 83.4% 증가했습니다.

큰 병변의 생검은 더 쉽고, 물질 내 바늘 삽입 시간이 짧으며 합병증 발생 가능성이 낮습니다. 반대로 반복적인 천자에서 샘플을 얻는 것은 도전적일 수 있으며, 더 긴 수술 시간과 합병증 위험이 더 높습니다. 본 연구는 PTNB 후 RFA 치료를 수행하는 것이 PTX 및 PH 발생 위험 증가와 관련이 있음을 나타냅니다(ORPTX = 2.351; ORPH = 3.443). 이전 연구들은 동일한 수술에서 PTNB 및 RFA 치료를 수행하면 다중 천자를 피할 수 있음을 시사합니다. 따라서 악성 폐결절이 강하게 의심되는 환자는 본 연구에서 PTNB 후 RFA를 받았습니다.

Schneider 등은 RFA 전에 즉시 생검을 수행하면 생검이 종양을 흐리게 하거나 이동시켜 이후 RFA 바늘 위치의 정확성에 영향을 미칠 수 있다고 연구 보고서에서 언급했습니다. 이는 생검 중 적절한 안내 칼집이 없어 추가 천자가 필요하기 때문입니다. 그러나 본 연구에서는 다기능 동축 칼집을 사용하여 천자 채널을 설정하는 동안 천자가 필요했고, PTNB 후에는 절단 바늘만 제거되고 동축 칼집은 그대로 유지되었습니다. 이 접근 방식은 병리학적 결과의 정확성을 보장하고 필요한 천자 수를 줄입니다.

Izaaryene 등은 돼지 폐의 병리학적 연구에서 RFA 후 바늘 트랙이 단순 생검과 비교하여 명확히 구별된다고 관찰했습니다. 그들은 열 효과로 인한 것으로 추정되는 고유의 조직학적 변화를 발견했습니다. 이 연구는 RFA 후 형성된 바늘 트랙이 단순 생검에 비해 더 오래 열려 있을 수 있으며, 이는 PTX 및 PH로 이어질 수 있음을 시사합니다.

또한, 연구는 RFA 치료 후 생검이 PTX 및 PH 발생 위험을 증가시킬 수 있음을 밝혔으며, 이는 이전 연구 결과와 일치합니다. RFA 치료에서 생성된 열은 바늘 트랙의 폐쇄에 영향을 미쳐 합병증 위험을 증가시킬 수 있습니다. 연구는 또한 폐기종의 존재가 PH 발생 위험을 증가시킨다고 밝혔으며, 이는 폐 고혈압이나 폐 조직의 구조적 손상으로 인해 PH 확장을 위한 공간이 더 많이 제공되기 때문일 수 있습니다.

제한사항: 첫째, 본 연구는 후향적 연구로, 이용 가능한 수술 기록에 제한되어 여러 영향 요인(예: 천자 지점과 병변 사이의 거리 등)에 대한 추가 탐구가 불가능했습니다. 둘째, 단일 센터 연구이므로 결과의 일반화 가능성이 제한될 수 있습니다. 셋째, 흉관 배액, 기관지경 검사 또는 혈관내 치료가 필요한 환자 수가 제한되어 이러한 개입에 영향을 미치는 요인에 대한 포괄적 분석이 제한되었습니다.

결론: CBCT 유도 PTNB는 폐 병변 진단에 널리 사용되는 신뢰할 수 있는 기술입니다. 그러나 CT 유도 PTNB와 마찬가지로 PTX 및 PH는 여전히 중요한 합병증으로 남아 있습니다. 이러한 합병증을 줄이기 위해 본 연구는 천자 경로를 밀봉하는 젤라틴 스펀지 사용이라는 혁신적이고 실행 가능한 방법을 소개합니다. 이 방법은 합병증 비율을 현저히 감소시키는 것으로 나타났습니다.